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肝内胆管结石的症状与治疗

 

肝内胆管结石

疾病简介   

           指结石阻塞肝内、外胆管所致的急、慢性胆道感染。可分为继发性和原发性胆管结石。结石阻塞胆流, 即续发胆道感染、胆管反复炎症及修复, 造成胆管瘢痕增生、局限性狭窄, 其近侧压力升高、胆管扩张、结石堆积、胆汁淤滞, 久之, 相应区肝组织纤维化、萎缩。一侧肝管阻塞, 临床表现轻, 两侧或其共同通道受阻, 则严重, 可有上腹绞痛、发冷、发热和黄疸(char-cot三联征),甚至出现休克和精神异常(reynolds‘五联征)。晚期可致门脉高压症。

【诊断】

           1、症状 依结石所在部位、形态和并发症而不同。①胆总管结石。反复发作的剑突下或右上腹绞痛, 可向右肩背部放射, 常伴恶心、呕吐、发冷、发热和波动性黄

           疸。肝胰壶腹结石可有持续黄疸、皮肤瘙痒、尿色深、大便色浅。②肝胆管结石。病程长, 多为反复发作的上腹持续胀痛, 右肩背部、剑突下牵涉痛, 常有发冷发热, 可有轻微黄疸, 可出现夏科三联征或reynolds'五联征。③慢性期。可无症状或有类似慢性结石性胆囊炎表现。④晚期。有门脉高压症表现。

           2、体征有黄疸, 剑突下或右上腹压痛、肌紧张、肝肿大有触痛, 有时胆囊肿大, 后期有脾大、腹水等。

           3、辅助检查 ①白细胞总数和中性粒细胞随感染程度加重而升高; 胆红素测定提示有梗阻性黄疸的表现。肝、肾功能可受损, 也可有贫血、低蛋白血症。②胆囊造影不显影或显影浅淡, 有( 无) 结石; 静脉胆管造影、ptc, ercp等检查, 显示肝内和( 或) 肝外胆管狭窄、扩张、结石影、胆管下端排空迟缓;ct对本病诊断准确率为51.7%。③b超诊断准确率, 肝内结石为64%~68%,胆总管结石为64%。④十二指肠引流胆汁的变化有助诊断。⑤核素检查可判断胆管梗阻的情况。⑥mri可多方位提供分析胆管树情况, 更有利于本病诊断, 但属非常规检查。

【治疗】

           1、非手术治疗适于无急症手术指征的患者。方法同急性胆囊炎。此外, 可行中药舒肝利胆、清热解毒、排石止痛方剂治疗。也可用ptd引流胆汁、降低胆压、控制感染、减少死亡, 用于全身情况不良者。胆总管结石可行内镜十二指肠乳头切开术(ept), 以期自然排出或辅助器械取石。至于应用体外震波碎石(eswl)、溶石、排石疗法等, 均各有其适应证与禁忌证, 对其效果尚有争议。

           2、手术治疗

           (1)急症胆总管引流适应证:病情恶化或保守治疗1~2天无改善, 黄疸加深; 有明显腹膜刺激征; 胆囊大、张力高, 有明显触痛及五联征者。

           (2)择期手术:适于慢性患者。①胆囊切除并胆总管探查、取石、t管引流术。适于单纯胆总管结石。②胆总管十二指肠吻合术。适于胆总管复发性结石, 胆总管直径在1.5cm~2.ocm 以上, 伴缩窄性肝胰乳头炎、胆总管下端较大范围管状狭窄者( 只限年老体弱或伴心肺等疾病者)。③胆道括约肌切开成形术。适于胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长、合并胰管开口狭窄, 胆总管直径在1.5cm~2.ocm以内者。②、③均要求吻合口近端不得有梗阻因素存在。④胆管空肠roux-y吻合术。对肝内外胆管结石、胆管炎或复发性结石、残余结石、慢性化脓性胆管炎, 胆管明显扩张者。要求胆管广泛切开, 尽力取净吻合口近端结石, 充分矫正胆管狭窄, 大口径吻合。疗效满意。为减少并发症, 可行间置空肠胆管十二指肠吻合术, 并加做各种抗返流手术。或采用缩短失功空肠人工乳头或人工瓣膜等。或改进空肠. 空肠0 型吻合方式, 行胆肠吻合。⑤肝叶( 段) 切除术。肝内结石数量多、集中于某叶( 段) 内, 肝组织萎缩, 应施本术。②、③并发症较多, 目前已较少采用。

 

 

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